PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA

Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 22 minggu.

Penanganan umum perdarahan pada kehamilan muda :
- Lakukan penilaian secara cepat mengenaii keadaan umum pasien, termasuk
tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, dan suhu).
- Periksa tanda-tanda syok (pucat, berkerringat banyak, pingsan, tekanan sistolik
kurang 90 mmHg, nadi lebih 112 kali per menit).
- Jika dicurigai terjadi syok, segera mullai penanganan syok. Jika tidak terlihat tanda-
tanda syok, tetap pikirkan kemungkinan tersebut saat penolong melakukan
evaluasi mengenai kondisi wanita karena kondisinya dapat memburuk dengan
cepat. Jika terjadi syok, sangat penting untuk memulai penanganan syok dengan
segera.
- Jika pasien dalam keadaan syok, pikirkaan kemungkinan kehamilan ektopik
terganggu.
- Pasang infus dengan jarum infus besar ((16 G atau lebih), berikan larutan garam
fisiologik atau ringer laktat dengan tetesan cepat (500 cc dalam 2 jam pertama).

Diagnosis perdarahan pada kehamilan muda :
1. Pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita dengan anemia, penyakit
radang panggul (pelvic inflammatory disease- PID), gejala abortus atau keluhan
nyeri yang tidak biasa.
Catatan : Jika dicurigai adanya kehamilan ektopik, lakukan pemeriksaan
bimanual secara hati-hati karena kehamilan ektopik awal bisa sampai mudah
pecah.
2. Pikirkan kemungkinan abortus pada wanita usia reproduktif yang mengalami
terlambat haid (lebih 1 bulan sejak haid terakhir) dan mempunyai 1 atau lebih
tanda berikut : perdarahan, kaku perut, pengeluaran sebagian produk konsepsi,
serviks yang berdilatasi atau uterus yang lebih kecil dari seharusnya.
3. Jika abortus merupakan kemungkinan diagnosis, kenali dan segera tangani
komplikasi yang ada.


1. Diagnosis abortus imminens :
- Bercak perdarahan hingga perdarahan sedang. Perdarahan ringan
membutuhkan waktu lebih 5 menit untuk membasahi pembalut atau kain
bersih.
- Serviks tertutup.
- Uterus sesuai dengan usia kehamilan.
- Gejala / tanda : kram perut bawah dan uterus lunak.
2. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu :
- Bercak perdarahan hingga perdarahan sedang.
- Serviks tertutup.
- Uterus sedikit membesar dari usia kehamilan normal
- Gejala / tanda : limbung atau pingsan, nyeri perut bawah, nyeri goyang porsio,
massa adneksa, dan cairan bebas intra abdomen.
3. Diagnosis abortus komplit :
- Bercak perdarahan hingga perdarahan sedang.
- Serviks tertutup atau terbuka.
- Uterus lebih kecil dari usia kehamilan normal
- Gejala / tanda : sedikit atau tanpa nyeri perut bawah, dan riwayat ekspulsi hasil
konsepsi.
4. Diagnosis abortus insipiens :
- Perdarahan sedang hingga masif (banyak). Perdarahan berat membutuhkan
waktu kurang 5 menit untuk membasahi pembalut atau kain bersih.
- Serviks terbuka.
- Uterus sesuai usia kehamilan.
- Gejala / tanda : kram / nyeri perut bawah, dan belum terjadi ekspulsi hasil
konsepsi.
5. Diagnosis abortus inkomplit :
- Perdarahan sedang hingga masif (banyak).
- Serviks terbuka.
- Uterus sesuai usia kehamilan.
- Gejala / tanda : kram / nyeri perut bawah, dan ekspulsi sebagian hasil konsepsi.
6. Diagnosis abortus mola :
- Perdarahan sedang hingga masif (banyak).
- Serviks terbuka.
- Uterus lunak dan lebih besar dari usia kehamilan
- Gejala / tanda : mual / muntah, kram perut bawah, sindrom mirip pre
eklampsia, tidak ada janin, dan keluar jaringan seperti anggur.

Tanda dan gejala abortus antara lain nyeri abdomen bawah, nyeri lepas, uterus terasa lemas, perdarahan berlanjut, lemah, lesu, demam, sekret vagina berbau, sekret & pus dari serviks, dan nyeri goyang serviks. Komplikasinya adalah infeksi / sepsis. Penanganannya adalah mulai memberikan antibiotik sesegera mungkin sebelum melakukan aspirasi vakum manual. Antibiotiknya berupa ampisilin 2 gr IV tiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kgbb IV tiap 24 jam ditambah metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam sampai ibu bebas demam 48 jam.

Tanda dan gejala lainnya adalah nyeri / kaku pada abdomen, nyeri lepas, distensi abdomen, abdomen terasa tegang & keras, nyeri bahu, mual-muntah, dan demam. Komplikasinya adalah perlukaan uterus, vagina atau usus. Penanganannya yaitu lakukan laparotomi untuk memperbaiki perlukaan dan lakukan aspirasi vakum manual secara berurutan. Mintalah bantuan lebih lanjut jika dibutuhkan.

Jenis-Jenis Abortus
___________________

Jenis-jenis abortus :
1. Abortus spontan
2. Abortus yang disengaja
3. Abortus tidak aman
4. Abortus septik

Abortus spontan adalah penghentian kehamilan sebelum janin mencapai viabilitas (usia kehamilan 22 minggu). Tahapan abortus spontan meliputi :

1. Abortus imminens (kehamilan dapat berlanjut).
2. Abortus insipiens (kehamilan tidak akan berlanjut dan akan berkembang menjadi
abortus inkomplit atau abortus komplit).
3. Abortus inkomplit (sebagian hasil konsepsi telah dikeluarkan).
4. Abortus komplit (seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan).

Abortus yang disengaja adalah suatu proses dihentikannya kehamilan sebelum janin mencapai viabilitas.

Abortus tidak aman adalah suatu prosedur yang dilakukan oleh orang yang tidak berpengalaman atau dalam lingkungan yang tidak memenuhi standar medis minimal atau keduanya.

Abortus septik adalah abortus yang mengalami komplikasi berupa infeksi-sepsis dapat berasal dari infeksi jika organisme penyebab naik dari saluran kemih bawah setelah abortus spontan atau abortus tidak aman. Sepsis cenderung akan terjadi jika terdapat sisa hasil konsepsi atau terjadi penundaan dalam pengeluaran hasil konsepsi. Sepsis merupakan komplikasi yang sering terjadi pada abortus tidak aman dengan menggunakan peralatan.

Penanganan
____________

Jika dicurigai suatu abortus tidak aman terjadi, periksalah adanya tanda-tanda infeksi atau adanya perlukaan uterus, vagina dan usus, lakukan irigasi vagina untuk mengeluarkan tumbuh-tumbuhan, obat-obat lokal atau bahan lainnya.

Penanganan abortus imminens :
1. Tidak perlu pengobatan khusus atau tirah baring total.
2. Jangan melakukan aktifitas fisik berlebihan atau hubungan seksual.
3. Jika perdarahan :
- Berhenti : lakukan asuhan antenatal seperti biasa, lakukan penilaian jika
perdarahan terjadi lagi.
- Terus berlangsung : nilai kondisi janin (uji kehamilan atau USG). Lakukan
konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain. Perdarahan berlanjut,
khususnya jika ditemukan uterus yang lebih besar dari yang diharapkan,
mungkin menunjukkan kehamilan ganda atau mola.
4. Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau progestin) atau tokolitik (misalnya
salbutamol atau indometasin) karena obat-obat ini tidak dapat mencegah
abortus.

Penanganan abortus insipiens :
1. Jika usia kehamilan kurang 16 minggu, lakukan evaluasi uterus dengan aspirasi
vakum manual. Jika evaluasi tidak dapat, segera lakukan :
- Berikan ergometrin 0,2 mg intramuskuler (dapat diulang setelah 15 menit bila
perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang sesudah 4 jam bila
perlu).
- Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.
2. Jika usia kehamilan lebih 16 minggu :
- Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi lalu evaluasi sisa-sisa hasil konsepsi.
- Jika perlu, lakukan infus 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan intravena
(garam fisiologik atau larutan ringer laktat) dengan kecepatan 40 tetes per
menit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi.
3. Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan.

Penanganan abortus inkomplit :
1. Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang 16 minggu,
evaluasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk
mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan
berhenti, beri ergometrin 0,2 mg intramuskuler atau misoprostol 400 mcg per
oral.
2. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang 16
minggu, evaluasi sisa hasil konsepsi dengan :
- Aspirasi vakum manual merupakan metode evaluasi yang terpilih. Evakuasi
dengan kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi vakum manual
tidak tersedia.
- Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera, beri ergometrin 0,2 mg
intramuskuler (diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol 400 mcg
per oral (dapat diulang setelah 4 jam bila perlu).
3. Jika kehamilan lebih 16 minggu :
- Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologik
atau ringer laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai terjadi
ekspulsi hasil konsepsi.
- Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg per vaginam setiap 4 jam sampai
terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg).
- Evaluasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus.
4. Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan.

Penanganan abortus komplit :
1. Tidak perlu evaluasi lagi.
2. Observasi untuk melihat adanya perdarahan banyak.
3. Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan.
4. Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus 600 mg per hari
selama 2 minggu. Jika anemia berat berikan transfusi darah.
5. Konseling asuhan pasca keguguran dan pemantauan lanjut.

Pemantauan Pasca Abortus
__________________________

Insidens abortus spontan kurang lebih 15% (1 dari 7 kehamilan) dari seluruh kehamilan.

Syarat-syarat memulai metode kontrasepsi dalam waktu 7 hari pada kehamilan yang tidak diinginkan :
1. Tidak terdapat komplikasi berat yang membutuhkan penanganan lebih lanjut.
2. Ibu menerima konseling dan bantuan secukupnya dalam memilih metode
kontrasepsi yang paling sesuai.

Metode kontrasepsi pasca abortus :
1. Kondom
- Waktu aplikasinya segera.
- Efektivitasnya tergantung dari tingkat kedisiplinan klien.
- Dapat mencegah penyakit menular seksual.
2. Pil kontrasepsi
- Waktu aplikasinya segera.
- Cukup efektif tetapi perlu ketaatan klien untuk minum pil secara teratur.
3. Suntikan
- Waktu aplikasinya segera.
- Konseling untuk pilihan hormon tunggal atau kombinasi.
4. Implan
- Waktu aplikasinya segera.
- Jika pasangan tersebut mempunyai 1 anak atau lebih dan ingin kontrasepsi
jangka panjang.
5. Alat kontrasepsi dalam rahim
- Waktu aplikasinya segera dan setelah kondisi pasien pulih kembali.
- Tunda insersi jika hemoglobin kurang 7 gr/dl (anemia) atau jika dicurigai
adanya infeksi.
6. Tubektomi
- Waktu aplikasinya segera.
- Untuk pasangan yang ingin menghentikan fertilitas.
- Jika dicurigai adanya infeksi, tunda prosedur sampai keadaan jelas. Jika
hemoglobin kurang 7 gram/dl, tunda sampai anemia telah diperbaiki.
- Sediakan metode alternatif (seperti kondom).

Beberapa wanita mungkin membutuhkan :
1. Jika klien pernah diimunisasi, berikan booster tetanus toksoid 0,5 ml atau jika
dinding vagina atau kanalis servikalis tampak luka terkontaminasi.
2. Jika riwayat imunisasi tidak jelas, berikan serum anti tetanus 1500 unit
intramuskuler diikuti dengan tetanus toksoid 0,5 ml setelah 4 minggu.
3. Penatalaksanaan untuk penyakit menular seksual.
4. Penapisan kanker serviks.

Kehamilan Ektopik Terganggu
___________________________

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luar rongga uterus. Tuba Fallopii merupakan tempat tersering terjadinya implantasi kehamilan ektopik (lebih 90%).

Tanda dan gejala kehamilan ektopik sangatlah bervariasi tergantung dari pecah tidaknya kehamilan tersebut. Alat penting yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik yang pecah adalah tes kehamilan dari serum yang dikombinasi dengan pemeriksaan USG. Jika diperoleh haril darah yang tidak membeku segera mulai penanganan.

Tanda dan gejala kehamilan ektopik :
1. Gejala kehamilan awal berupa flek atau perdarahan ireguler, mual, pembesaran
payudara, perubahan warna pada vagina & serviks, perlunakan serviks,
pembesaran uterus, frekuensi buang air kecil meningkat.
2. Nyeri pada abdomen dan pelvis.

Tanda dan gejala kehamilan ektopik terganggu :
1. Kolaps dan kelelahan.
2. Denyut nadi cepat dan lemah (110 kali per menit atau lebih).
3. Hipotensi.
4. Hipovolemia.
5. Abdomen akut dan nyeri pelvis.
6. Distensi abdomen. Distensi abdomen dengan shifting dullness merupakan
petunjuk adanya darah bebas.
7. Nyeri lepas.
8. Pucat.

Diagnosis banding kehamilan ektopik yang tersering adalah abortus imminens. Diagnosa banding lainnya adalah penyakit radang panggul akut & kronik, kista ovarium (terpuntir atau ruptur) dan appendisitis akut. USG dapat membedakan antara kehamilan ektopik, abortus imminens dan kista ovarium terpuntir.

Penanganan awal kehamilan ektopik :
1. Segera lakukan uji silang darah dan laparatomi. Jangan menunggu darah
sebelum melakukan pembedahan.
2. Jika tidak ada fasilitas, segera rujuk ke fasilitas lebih lengkap dan lakukan
penilaian awal.
3. Pada laparatomi, eksplorasi kedua ovarium dan tuba Fallopii :
- Kerusakan tuba yang berat : lakukan salpingektomi (hasil konsepsi dan tuba
keduanya dikeluarkan). Ini merupakan terapi pilihan pada sebagian besar
kasus.
- Kerusakan tuba yang kecil : lakukan salpingostomi (hasil konsepsi dikeluarkan
dan tuba dipertahankan). Ini dilakukan dengan mempertimbangkan
konservasi kesuburan karena resiko kehamilan ektopik berikutnya cukup tinggi.

Jika terjadi perdarahan banyak dapat dilakukan autotransfusi apabila darah intraabdominal masih segar dan tidak terinfeksi atau terkontaminasi (pada akhir kehamilan, darah dapat terkontaminasi dengan air ketuban dan lain-lain sehingga sebaiknya tidak digunakan untuk autotransfusi). Darah dapat dikumpulkan sebelum pembedahan atau setelah abdomen dibuka :

1. Sewaktu ibu berbaring di atas meja operasi sebelum operasi dan abdomen
tampak tegang akibat terkumpulnya darah, saat itu memungkinkan untuk
memasukkan jarum melalui dinding abdomen dan darah dikumpulkan diset
donor.
2. Cara lain, bukalah abdomen :
- Ambil darah ke dalam suatu tempat dan saringlah darah dengan menggunakan
kasa untuk memisahkan bekuan darah.
- Bersihkan bagian atas dari kantong darah dengan cairan antiseptik dan bukalah
dengan pisau steril.
- Tuangkan darah wanita tersebut ke dalam kantong dan masukkan kembali
melalui set penyaring dengan cara biasa.
- Jika tidak tersedia kantong donor dengan antikoagulan, tambahkan sodium
sitrat 10 ml untuk setiap 90 ml darah.

Penanganan selanjutnya :
1. Sebelum membolehkan ibu pulang, lakukan konseling dan nasehat mengenai
prognosis kesuburannya. Mengingat meningkatnya resiko kehamilan ektopik
selanjutnya, konseling metode kontrasepsi dan penyediaan metode kontrasepsi,
jika diinginkan, merupakan hal yang penting.
2. Perbaiki anemia dengan sulfas ferrous 600 mg/hr per oral selama 2 minggu.
3. Jadwalkan kunjungan berikutnya untuk pemantauan dalam waktu 4 minggu.

Mola Hidatidosa
_______________

Kehamilan mola merupakan proliferasi abnormal dari vili khorialis.

Penanganan awal kehamilan mola :
Jika diagnosa kehamilan mola telah ditegakkan, lakukan evaluasi uterus :
- Jika dibutuhkan dilatasi serviks, gunakkan blok paraservikal.
- Pengosongan dengan aspirasi vakum manuaal lebih aman daripada kuretase
tajam. Resiko perforasi dengan menggunakan kuret tajam cukup tinggi.
- Jika sumber vakum adalah tabung manual,, siapkan peralatan aspirasi vakum
manual minimal 3 set agar dapat digunakan secara bergantian hingga
pengosongan kavum uteri selesai. Isi uterus cukup banyak tetapi penting untuk
cepat dikosongkan.

Penanganan selanjutnya kehamilan mola :
- Pasien dianjurkan untuk menggunakan konntrasepsi hormonal (apabila masih ingin
anak) atau tubektomi apabila ingin menghentikan fertilitas.
- Lakukan pemantauan setiap 8 minggu selaama minimal 1 tahun pasca evakuasi
dengan menggunakan tes kehamilan dengan urin karena adanya resiko
timbulnya penyakit trofoblas yang menetap atau khoriokarsinoma. Jika tes
kehamilan dengan urin tidak negatif setelah 8 minggu atau menjadi positif
kembali dalam 2 tahun pertama, rujuk ke pusat kesehatan tersier untuk
pemantauan dan penanganan lebih lanjut.

Sumber :

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal. Editor : Abdul Bari Saifuddin, Gulardi Hanifa Wiknjosastro, Biran Affandi, Djoko Waspodo. Ed. I, Cet. 5, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2003.